作者 | 赵晓明
单位 | 上海市东方医院南院检验科
前 言
(相关资料图)
在临床检验工作中，我们经常会遇到凝血结果异常的标本，外源性或/和内源性凝血途径障碍，均可导致凝血指标出现异常，常见的原因有：凝血因子缺乏、抗凝药物的使用（达比加群、华法林、利伐沙班等）、维生素K缺乏、肝脏损害等。
某日偶遇产科一标本APTT和TT结果做不出，查看曲线发现超过检测上限，报警无凝固，而Lis系统中前一日的凝血七项结果还是基本正常的，是什么原因导致这位孕产妇的凝血指标突然异常呢，让我们一探究竟。
案例经过
患者，孕妇，31岁，0-1-3-1，因“G5P1，孕31+5周，检查发现宫颈管缩短”入院。此次孕期宫颈长度进行性缩短，曾2次行宫颈环扎术，口服安宝保胎，胎监提示NST反应型，可见不规则宫缩。
既往史：自诉有荨麻疹病史1年，口服氯雷他定治疗；否认心、肝、肾等慢性疾病史，否认传染病史。否认食物、药物过敏史及输血史。曾多次因胎停行清宫术，3年前行剖宫产一未足月活婴。
查体：下腹部见陈旧性手术瘢痕。妊娠腹，宫高34cm，腹围105cm，胎动存，可及不规则宫缩，骨盆外测量正常，浮肿（-），膝反射存。阴道内见少许白色分泌物，宫颈环扎线在位，宫颈外口未开，阴道内未见羊膜囊突出。
入院诊断：1.G5P1，孕31+5周，单胎头位；2.妊娠合并宫颈机能不全；3.妊娠合并宫颈环扎术后（二次环扎术后，MacDonald式）；4.妊娠合并瘢痕子宫5.不良孕产史；6.先兆早产。
入院后完善常规检查，加强母胎监护，于孕34+6周行子宫下段剖宫产一活婴。
患者术前凝血七项、血栓弹力图、血小板聚集试验检测结果如下。
术后第一天早上凝血七项检测APTT和TT均显示**，查看曲线无凝固，APTT和TT均超过检测上限。
APTT、APTT延时模式、TT的凝固曲线分别如下图所示（罗氏T711）。
▲APTT
▲APTT延时模式
▲TT
备注：灰色线表示原始数据检测点，蓝色线表示拟合曲线。
案例分析
31岁的孕妇剖宫产术后第一天突然异常的凝血结果，究竟是谁之过？此孕妇在术前为高凝状态，PT略缩短，这符合正常孕妇的特点，但术后第一天的结果却显示处于极度低凝状态，APTT和TT极度延长。
罗氏检测系统示APTT是个高值，在正常模式174s的时间里凝固曲线基本上还处于起始阶段，而正常反应是往上走的类S型，吸光度是越来越高的，正常最小吸光度差值（上平台期吸光度减下平台期吸光度）要有0.4的变化，吸光度差值的20％这个点对应的就是凝固时间判断点。TT也是高值，在140s的反应时间里未检测到凝固点，所以报警**未凝固。
遇到这样的结果，首先观察标本外观无凝血无溶血，当日质控均在控，因此怀疑血浆中存在干扰物质，即刻联系临床医生，询问患者的抗凝治疗情况和临床表现，得知近期未服用抗凝药，术后无明显的出血症状，皮肤亦无出血点；询问护士，未从留置针采血。查阅患者的血常规、肝肾功能等结果均无明显异常，排除感染、肿瘤等因素的影响。
更换检测系统（沃芬TOP700LAS）复测，APTT、TT仍显示无凝固，APTT、APTT延时模式、TT的凝固曲线如下，正常标本凝固曲线应该是有一个基线期，加速期，减速期，平台期，而这个标本很明显没有一个完整的凝固过程。如图凝固曲线有基线期、加速期和减速期，但没有一个平台期，凝固过程在400s内没有完成，TT在80s内没有凝固。
▲APTT延长模式
对突然异常、无法解释的凝血结果，通过进一步查阅病史得知，此患者VTE管理评估等级为高危，评分4分，因此在分娩12h后应用克赛（依诺肝素钠）4000IU/支皮下注射，克赛为低分子量肝素（LMWH），低分子肝素钠是由普通肝素解聚而成，可抗凝、抗血栓，可预防术后下肢深静脉血栓的发生，尤其是对于存在高危因素的孕妇。因此我们建议临床间隔几小时待LMWH代谢后重新采血检查。
术后第一天下午抽血复查凝血七项，结果如下，APTT和TT回归正常。
APTT试验在临床中常用于内源性凝血系统异常的常规筛选试验，药物治疗（普通肝素）的监测指标。凝血因子合成减少或消耗性增多、使用肝素治疗、先天性凝血因子缺乏、血液中存在病理性抗凝物质等均可导致APTT延长。
TT是检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统的筛选试验，指在血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。TT延长常见于肝素增多、类肝素类抗凝物质存在、FDP和D-二聚体增多、低或无纤维蛋白原血症患者等。
孕产妇在妊娠期间血容量增多、子宫压迫使腹腔压力增高、剖宫产后卧床而使活动量减少等原因，均可而导致下肢静脉回流缓慢，极易造成血液淤滞。剖宫产手术对组织造成破坏后促进凝血激活酶释放，进而刺激外源性凝血途径，凝血机制的变化使血液呈高凝状态，增加了下肢深静脉血栓发生的风险，妊娠妇女较非妊娠妇女静脉血栓栓塞的发生率约高5倍，特别是在剖宫产术后。
另外，术后止血剂的应用也会使得血液容易凝固，因此剖宫产后产妇极易发生下肢深静脉血栓。有文献表明，对于存在高危因素的孕妇在剖宫产术后24h内皮下注射低分子肝素钠，可减轻下肢疼痛、肿胀，降低下肢深静脉血栓发生率，具有较好的临床应用价值。
小 结
凝血功能检测对疾病的诊断、治疗有重要的参考价值，而其检测的影响因素有很多，采血、疾病、用药等因素均可导致结果异常，遇到结果出现星号做不出，要学会看凝固曲线，在临床工作中我们也要注重病史的查阅，加强与临床科室之间的沟通。
专家点评
杨冀，副主任技师
临床检验工作中遇到极度异常或者与历史结果严重不符的检验结果，要全面考虑到检验与临床的因素分析原因，将实验室检查与临床诊疗相结合，了解异常结果的前因后果。
参考文献：
[1]林少芳，倪美兰.低分子肝素钠对高危孕妇剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的预防效果[J].中国医药科学，2021，11（18）：88-91.
[2]HuangLQ，Chen GY，HuB，etal.Preventive application of low molecular weight heparin amelioratesperipherally inserted central catheter-related venousthrombosis[J].International Journal of Clinical and ExperimentalPathology，2020，13（3）：403-410.
